Varicocèle bilatérale grade 2 : Comprendre, diagnostiquer et traiter
La varicocèle est une pathologie relativement fréquente chez l’homme, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes. Elle correspond à une dilatation anormale des veines du plexus pampiniforme dans le cordon spermatique, un peu comme des varices localisées au niveau du scrotum. Si la forme unilatérale, surtout à gauche, est la plus courante, la varicocèle bilatérale (touchant les deux côtés) peut être observée dans une proportion non négligeable des cas. Le grade 2, correspondant à un stade intermédiaire, est souvent symptomatique et cliniquement détectable. Cet article se penche spécifiquement sur la varicocèle bilatérale de grade 2, en détaillant ses causes, manifestations, diagnostic, impacts sur la fertilité et options thérapeutiques.
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Qu’est-ce qu’une varicocèle bilatérale de grade 2 ?
La classification des varicocèles repose sur leur visibilité et leur palpabilité :
- Grade 1 : palpable uniquement lors d’une manœuvre de Valsalva (effort de poussée abdominale).
- Grade 2 : palpable au repos, mais non visible.
- Grade 3 : visible et palpable à l’œil nu sans effort.
Une varicocèle bilatérale grade 2 signifie donc que les veines dilatées sont présentes des deux côtés du scrotum, palpables au toucher sans manœuvre particulière, mais non visibles extérieurement. Ce stade intermédiaire est souvent associé à des symptômes modérés et peut avoir un retentissement sur la fertilité masculine.
Causes et mécanisme physiopathologique
Les varicocèles sont généralement causées par une incompétence des valves veineuses, qui entraîne un reflux sanguin rétrograde. Ce phénomène est aggravé par l’anatomie particulière du système veineux testiculaire :
- La veine testiculaire gauche se jette perpendiculairement dans la veine rénale gauche, ce qui favorise le reflux et l’augmentation de pression.
- Du côté droit, bien que moins fréquent, une varicocèle peut aussi se former, souvent secondairement à une compression ou à une obstruction partielle.
Dans le cas d’une varicocèle bilatérale, les deux systèmes veineux sont touchés. Les causes peuvent inclure :
- Facteurs génétiques ou héréditaires.
- Anomalies anatomiques congénitales.
- Effort physique chronique (port de charges lourdes, sport intensif).
- Obstruction ou compression veineuse, parfois en lien avec le syndrome de la pince aorto-mésentérique.
Symptômes fréquents
Les manifestations cliniques d’une varicocèle bilatérale de grade 2 varient selon les individus. Les symptômes peuvent inclure :
- Douleur ou inconfort scrotal : souvent décrit comme une sensation de lourdeur, survenant surtout en fin de journée ou après une activité physique prolongée.
- Gêne ou inconfort bilatéral.
- Réduction de la taille des testicules (hypotrophie), surtout chez les adolescents.
- Altération de la fertilité : baisse du nombre, de la mobilité et de la qualité des spermatozoïdes.
- Sensation de chaleur ou augmentation de la température scrotale, liée à la stagnation du sang.
Il est important de noter que certaines varicocèles de grade 2 peuvent être asymptomatiques et découvertes fortuitement lors d’un bilan de fertilité ou d’un examen médical.
Diagnostic
1. Examen clinique
Le diagnostic commence par un examen physique minutieux réalisé en position debout. Le médecin palpe les deux côtés du scrotum pour détecter la dilatation des veines testiculaires. Au grade 2, celles-ci sont palpables au repos, même sans poussée abdominale.
2. Manœuvre de Valsalva
Elle consiste à demander au patient de pousser comme s’il allait expirer sans laisser sortir l’air. Cela augmente la pression abdominale et accentue la dilatation des veines, confirmant la présence d’un reflux veineux.
3. Échographie Doppler scrotale
C’est l’examen clé. Elle permet :
- De mesurer le diamètre des veines testiculaires (supérieur à 2-3 mm).
- De visualiser un reflux pathologique du sang vers le testicule.
- D’évaluer le grade de la varicocèle de manière objective.
- De vérifier l’absence de causes secondaires (tumeur, masse abdominale).
4. Spermogramme
Il est essentiel en cas de projet de paternité ou de troubles de fertilité. Il permet d’analyser :
- La concentration des spermatozoïdes.
- Leur mobilité.
- Leur morphologie.
- Leur intégrité génétique.
Conséquences sur la fertilité masculine
Une varicocèle bilatérale, même de grade 2, peut avoir un impact significatif sur la fertilité. Le reflux veineux augmente la température testiculaire, ce qui nuit à la spermatogenèse (production des spermatozoïdes). Des anomalies suivantes peuvent être observées :
- Oligospermie : nombre réduit de spermatozoïdes.
- Asthénozoospermie : mobilité réduite.
- Tératospermie : spermatozoïdes anormaux.
- Fragmentation de l’ADN : pouvant nuire à la fécondation ou au développement embryonnaire.
Il est donc primordial d’évaluer la fertilité chez tout homme présentant une varicocèle bilatérale, surtout en présence de symptômes ou de difficultés à concevoir.
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Options thérapeutiques
Le traitement dépend de plusieurs critères : l’âge, la symptomatologie, le désir de fertilité, et l’altération des paramètres spermatiques.
1. Surveillance
- Indiquée en cas de varicocèle asymptomatique sans projet de paternité immédiat.
- Suivi régulier par examen clinique, échographie et spermogramme.
2. Traitement chirurgical : Varicocélectomie
Elle consiste à ligaturer les veines responsables du reflux. Plusieurs techniques sont possibles :
- Varicocélectomie microscopique sub-inguinale : technique de référence, faible taux de récidive.
- Varicocélectomie laparoscopique (coelioscopique) : souvent utilisée pour les cas bilatéraux.
- Varicocélectomie inguinale ou rétro-péritonéale (techniques de Palomo ou Ivanissevitch).
3. Embolisation percutanée
Méthode mini-invasive réalisée par un radiologue interventionnel. Un cathéter est inséré dans une veine (souvent la veine fémorale) pour introduire des agents obstruant les veines dilatées. Avantages :
- Pas d’incision chirurgicale.
- Récupération rapide.
- Possibilité de traiter les deux côtés en une seule séance.
Pronostic
Le traitement d’une varicocèle bilatérale de grade 2, surtout s’il est entrepris à temps, donne de très bons résultats :
- Amélioration des paramètres spermatiques dans 60 à 80 % des cas.
- Réduction de la douleur ou de la gêne.
- Augmentation des chances de conception, spontanée ou assistée (PMA).
Les complications sont rares, mais peuvent inclure :
- Hydrocèle post-opératoire.
- Douleur résiduelle.
- Récidive ou persistance de la varicocèle.
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Conclusion: Varicocèle bilatérale grade 2
La varicocèle bilatérale de grade 2 est une affection urologique fréquente, souvent diagnostiquée à l’adolescence ou à l’âge adulte jeune. Bien qu’elle puisse être asymptomatique, ses effets sur la fertilité masculine ne doivent pas être sous-estimés. Le diagnostic repose sur l’examen clinique et l’échographie doppler. En cas de douleur ou d’altération du sperme, un traitement chirurgical ou radiologique est justifié. Une prise en charge précoce et personnalisée améliore considérablement le confort du patient et son potentiel reproductif.